流感疫苗拒絕聲明紐約州衛生署新規定,要求本中心所有家庭護理工作者的流感疫苗注射記錄存檔,所有家庭護理工作者 須在 2022年 11 月 30 號前提交流感疫苗接種狀態報告至本中心。 請諮詢你的主治醫生並填妥本表格上的流感疫苗注射記錄,如果你拒絕注射流感疫苗,請在拒絕聲明簽 名(法例規定,於流感季節期間與病人相處時,末注射流感疫苗的工作人員必須全時間佩戴帶外科口罩)。本表格必需填妥,並交回本中心存檔。姓名(必填) 名 姓 護理編號(必填)出生日期(必填)Month123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920本人已收到流感疫苗質訊,本人選擇不接受流感疫苗。本人同意於流感季節期間,與客人相處時,全時間佩戴外科口罩。簽名(必填)