紐約州衛生署新規定，要求本中心所有家庭護理工作者的流感疫苗注射記錄存檔，所有家庭護理工作者 須在 2022年 11 月 30 號前提交流感疫苗接種狀態報告至本中心。 請諮詢你的主治醫生並填妥本表格上的流感疫苗注射記錄，如果你拒絕注射流感疫苗，請在拒絕聲明簽 名（法例規定，於流感季節期間與病人相處時，末注射流感疫苗的工作人員必須全時間佩戴帶外科口罩）。本表格必需填妥，並交回本中心存檔。

本人已收到流感疫苗質訊，本人選擇不接受流感疫苗。本人同意於流感季節期間，與客人相處時，全時間佩戴外科口罩。